Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20.12.2012 № 1177н
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ________________________________________________________________________________
_________________________ года рождения
зарегистрированный по адресу: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Областном государственном бюджетном учреждении дополнительного образования «Детский оздоровительно-образовательный центр Юность», действующем на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-73-01-001846 от 16.08.2017 (серия ЛО-73 № 0002666) | ||
Медицинским работником ____________________________________________________ (ФИО, должность медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446). |
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) | ||
(подпись) | (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) | |
(подпись) ________________________________ (дата оформления) | (Ф.И.О. медицинского работника) | |
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 23.04.2012 №390н
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6.Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно.
