Опорный конспект Тема: "Сестринский уход при атеросклерозе"

Опорный конспект

Тема: Сестринский уход при атеросклерозе.

В результате изучения профессионального модуля обучающийся должен знать:

причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента организацию и оказание сестринской помощи;

пути введения лекарственных препаратов;

виды, формы и методы реабилитации;

правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения;

Содержание:

Введение………………………………………………………….4 стр

Этиология атеросклероза………………………………………..4 стр

Патогенез и патанатомические изменения…………………….4-5 стр

Течение болезни…………………………………………………5 стр

Клиническая картина …………………………………………...6 стр

Атеросклероз грудного отдела аорты………………………….6-7 стр

Атеросклероз брюшного отдела аорты………………………...7 стр

Атеросклероз мезентериальных сосудов………………………7-8 стр

Атеросклероз церебральных сосудов………………………….8 стр

Атеросклероз почечных артерий………………………………8-9 стр

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей……….9 стр

Атеросклероз коронарных артерий…………………………….9 стр

Диагностика …………………………………………………….9 стр

Принципы лечения атеросклероза……………………………..10 стр

Рациональное лечебное питание и нормализация массы тела.10-11 стр

Медикаментозная терапия……………………………………..12 стр

Профилактика атеросклероза………………………………….12-13 стр

Возможные проблемы пациентов при атеросклерозе……….13 стр

Контрольные вопросы………………………………………….14 стр

Сестринский уход при атеросклерозе

Атеросклероз – хроническое заболевание преимущественно артерий эластического или мышечно-эластического типа, которое характеризуется отложением и накоплением в интиме плазменных атерогенных липопротеидов с реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием фибринозных бляшек, вследствие чего нарушается кровоснабжение соответствующих органов и функция этих органов.

Атеросклероз является единственной болезнью человека, генетически предназначенной каждому. У новорожденных в интиме аорты и венечных артерий содержится значительное количество холестерина.

Эпидемией атеросклероза в настоящее время охвачены и те регионы мира, где в первой половинеXX века осложнения в виде инфаркта миокарда, стенокардии носили характер казуистики.

На естественное течение атеросклероза наслаиваются привнесенные цивилизацией отрицательные факторы.

Этиология. Факторы риска развития атеросклероза:

Необратимые: возраст (40-50 лет и старше); мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще и на 10 лет раньше, чем у женщин); генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза.

Обратимые: курение; артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм.рт.ст.); ожирение.

Потенциально или частично обратимые: гипергликемия – гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемии; гипергликемия и сахарный диабет; низкий уровень липопротеидов высокой плотности.

Другие возможные факторы: гиподинамия; психический и эмоциональный стресс.

Возраст, мужской пол и генетическая предрасположенность является необратимыми факторами риска. Устранение остальных факторов значительно снижает не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает прогрессирование имеющихся клинических проявлений атеросклероза.

Патогенез и патанатомические изменения. Ведущая роль в развитии атеросклероза принадлежит нарушениям липидного обмена. В плазме крови липиды соединены с белками и представляют сложные белковолипидные комплексы (липопротеиды), которые проникают в артериальную стенку и вызывают развитие атеросклероза. Среди липопротеидов выделяют липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

Атерогенны ЛПНП, ЛПОНП, холестерин.

Важной проблемой патогенеза атеросклероза является состояние сосудистой стенки, в которой нарушается метаболизм основного вещества и белка (эластина, коллагена). Эти изменения предшествуют накоплению липидов в стенки артерии.

Постоянная гиперлипидемия и вызывает изменения в сосудистой стенке, что ведет к нарушению ее проницаемости.

Отмечается также роль аутоиммунных нарушений в патогенезе атеросклероза, о чем свидетельствует нахождение в сыворотке крови комплексов липопротеид – антитело.

Излюбленному поражению артерий атеросклеротическим способом способствуют: особенность кровоснабжения интимы сосудистой стенки, не имеющей капилляров; повреждающее действие на сосудистую стенку холестерина, который освобождается при распаде липопротеидов; гемодинамические условия при артериальной гипертензии.

Сочетание указанных факторов приводит к накоплению в интиме сосудов и аорты липопротеидов в виде желтоватого цвета полосок (стадия липоидоза) – проникновение в интиму артерий гладко – мышечных клеток и макрофгов. Эти клетки накапливают липиды и превращаются в «пенистые клетки». Перегрузка этих клеток холестерином и его эфирами приводит к распаду клеток, что приводит к выходу во внеклеточное пространство липидов и ферментов, которые ведут к развитию фиброзирующей реакции; фиброзная ткань окружает липидную массу и формируется фиброзно –атероматозная бляшка (стадия липосклероза).

Постепенно центр бляшки распадается, на изъявленной поверхности откладывается тромботические массы (стадия атероматоза), просвет сосуда суживается.

Отложение солей кальция в бляшке, в фиброзной ткани является заключительной стадией (стадия атерокальциноза). Стенки сосуда облитерирована, просвет ее стойко сужен, нарушается кровоснабжение органов с развитием в них ишемии, дистрофии, некроза.

При обтурации просвета сосуда, в частности коронарной артерии, более, чем на 50% обычно появляются признаки нарушения кровообращения в миокарде и развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Таким образом, атеросклероз являетсяпатанатомической основой ИБС.

Атеросклероз протекает волнообразно: при прогрессировании болезни увеличиваются липидно – белковая инфильтрация сосудистой стенки, возрастает количество бляшек и жировых полос.

В период затихания – склерозирование и кальциноз.

Течение болезни: в ишемическую стадию развивается ишемическая органа (сердца), что приводит к обратным дистрофическим изменениям в нем.

Во вторую тромбонекротическую стадию вследствие выраженного нарушения кровоснабжения формируются очаги дегенерации и некроза.

В третью склеротическую стадию в результате дегенеративно – некротического процесса происходит разрастание соединительной ткани.

Клиническая картина. В выраженных случаях общий вид пациентов настолько характерен, что часто позволяет поставить диагноз общего атеросклероза уже при внешнем осмотре.

Пациент выглядит старше своего возраста, отмечается раннее поседение, облысение. Кожа подвергается преждевременной атрофии, теряет блеск и тонус, истончается, образуются складки; на коже видно расширение мелких вен на лице, на грудной клетке. Артерии и варикозно расширенные крупные вены отчетливо проступают под атрофированной кожей. Глаза теряют блеск, на роговице вокруг зрачка появляется старческая дуга вследствие отложения тех же липидов, что и в сосудистой стенке.

Поверхностно расположенные, доступные прямому исследованию артерии изменяют свой вид. Лучевые, плечевые артерии широки, располагаются извилисто вследствие их удлинения. Височная артерия извита и резко пульсирует.

Клинические симптомы атеросклероза зависят от того, какие сосуды преимущественно поражены. Наибольшее значение имеют атеросклеротические поражения крупных сосудов: аорты, коронарных (венечных) артерий сердца, артерий головного мозга, почек, мезентериальных и переферических сосудов нижних конечностей.

Атеросклероз грудного отдела аорты.

Характеризуется давящей или жгучей болью за грудиной с иррадиацией в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. В отличие от стенокардии боль не приступообразная, продолжается часами, сутками, периодически ослабевая и вновь усиливается.

При значительном расширении дуги аорты или ее аневризме появляются затруднение глотания вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва), головокружения, обморочные состояния и судороги при резком повороте головы.

Одним из характерных признаков атеросклероза восходящей части аорты являетсясимптоматическая артериальная гипертензия вследствие поражения депрессорной рефлекторной зоны, а также снижения эластичности аорты. Атеросклеротическая артериальная гипертензия характеризуется значительным повышением систолического при нормальном диастолическом.

При сужении устьев левой сонной и безымянной артерии наблюдаются симптомы, связанные с нарушением кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей (синдром дуги аорты): головная боль, головокружение, шум в ушах, обморочные состояния при переходе из горизонтального в вертикальное положение, слабость, парестезии и боли в верхних конечностях после физической работы. При этом могут наблюдаться ослабление пульса на одной стороне, разница в величине АД на пораженной и здоровой стороне.

Определяется увеличение зоны перкуторного притупления в области сосудистого пучка – у места прикрепления II ребра к грудине, во II межреберье вправо от грудины на 1-3 см. пальпируются или видна ретростернальная пульсация.

При аускультации укороченный II тон с металлическим оттенком, систолический шум, усиливающийся при поднятии руки кверху и отклонении головы кзади (симптом Сиротина – Куковерова).

Рентгенологическое исследование: уплотнение, удлинение, расширение аорты в грудном отделе.

Осложнение: расслаивающаяся аневризма аорты с последующим вероятным разрывом.

Атеросклероз брюшного отдела аорты.

Наиболее часто атеросклероз локализуется в брюшном отделе аорты.

Жалобы на боли в животе различной локализации, вздутие живота, запоры. При атеросклеротическом поражении бифуркации аорты развивается синдром Лериша – хроническое сужение (закупорка) аорты: пережимающаяся хромота, похолодание и онемение ног, атрофия мышц голени, импотенция, язвы и некрозы в области пальцев и стоп с отеком и гиперемией.

Объективно: отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной артерии, часто и бедренной артерии, отсутствие пульсации аорты на уровне пупка. Систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе.

Рентгенологическое исследование: уплотнение, расширение брюшного отдела аорты.

Атеросклероз мезентеральных сосудов.

Жалобы на боли в верхней половине живота, возникающие обычно в поздние часы после еды. Длительность болей варьируется от нескольких минут до 1 часа. Боли нередко сопровождаются вздутием живота, отрыжкой, запорами. В отличие от язвенной болезни боли не столь продолжительны, не купируются приемом соды, но могут проходить после приема нитроглицерина. Боли эти часто назвали раньше брюшной жалобой, в отличие от грудной жалобы (стенокардии). В дальнейшем могут присоединяться зловонные поносы 2-3 раза в сутки непереваренными кусочками пищи и не всосавшимся жиром. Возможны рефлекторные боли в области сердца, сердцебиение, перебои, одышка.

Объективно: вздутие живота, высокое стояние диафрагмы, ослабление или отсутствие перистальтики, небольшое напряжение мышц передней стенки живота, умеренная болезненность при пальпации в верхней половине живота. Можно прослушать систолический шум в эпигастральной области. При длительном течении наступает обезвоживание, истощение, снижение тургора кожи.

Одним из осложнений мезентеральных сосудов является тромбоз сосудов. Симптомы тромбоза: резкие разлитые или блуждающие боли в животе, задержка стула, газов. В рвотном содержимом и в кале возможны примеси крови. Нередко развивается состояние коллапса, повышается температура тела. При объективном обследовании обращает на себя внимание несоответствие между интенсивностью болевого синдрома и слабо выраженной симптоматики со стороны живота (участие живота в акте дыхания, отсутствие напряжения мышц, умеренная болезненность при пальпации).

Тромбоз мезентеральных сосудов заканчивается нередко гангреной кишечника с появлением симптомов перитонита.

Атеросклероз церебральных сосудов.

Встречается чаще у людей пожилого возраста. Постоянное снижение мозгового кровообращения ведет к устойчивому кислородному голоданию, ишемии мозга.

Жалобы на снижение памяти, более выраженное на недавние события (память о событиях далеко прошлого сохраняется лучше), головокружения, снижение умственной трудоспособности, нарушение концентрации внимания, плохой сон, утомляемость.

При длительном прогрессирующем развитии болезни возможно появление старческого слабоумия.

Диагностические исследования.

РЭГ (реоэнцефалография) – признаки нарушенного притока или оттока крови в системе мозговых сосудов.

Эхокардиография – изменения в магистральных сосудах головного мозга (внешняя и внутренняя сонные артерии, позвоночная и артерия основания головного мозга).

Осложнения: ишемический инсульт – при закрытии просвета сосуда атеросклеротической бляшкой; геморрагический инсульт – при разрыве непрочной стенки сосуда.

Инсульт сопровождается симптомами: нарушение речи, глотания; появления порезов и параличей. Поражение жизненно важных центров может привести к летальному исходу.

Атеросклероз почечных артерий.

Основным клиническим признаком является симптоматическая артериальная гипертензия (вазоренальная). В моче определяются белок, эритроциты, цилиндры. При стенозировании артерии одной почки заболевание протекает подобно медленно прогрессирующей форме гипертонической болезни, но со стойкими изменениями в моче и со стойкой гипертензией. При двустороннем выраженном стенозе артерий заболевание приобретает характер злокачественной артериальной гипертензии.

Над почечными артериями иногда прослушиваются систолический шум по параректальной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком слева и справа.

При возникновении тромбоза почечных артерий появляются боли в животе и пояснице, которые возникают внезапно и дляться от нескольких часов до нескольких дней, возможна тошнота и рвота, гематурия увеличивается, АД еще более возрастает.

Исходом этой формы атеросклероза может быть нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Основными субъективными проявлениями болезни бывают слабость и повышенная утомляемость, слабость мышц голеней, зябкость и онемение ног, боль в ногах или в одной ноге, возникающая, как правило при ходьбе. Боль носит приступообразный характер, локализуется чаще всего в икроножных мышцах, стопе, реже – бедре. Пациенты вынуждены останавливаться, после чего боль утихает (симптом перемежающейся хромоты).

При осмотре пораженная конечность холоднее, изменение окраски кожи (бледность с мраморным оттенком). Кожа сухая, истончена, в более поздние стадии появляются язвы на пальцах ног, пятках, передней поверхности голеней ( т.е. признаки сухой и влажной гангрены).

При ощупывании артерий нижних конечностей определяется резкое ослабление или отсутствие пульса на стопе (пульсация в подколенной области и на бедренной артерии сохраняется в отличие от локализации атеросклеротической бляшки в области бифуркации аорты).

Атеросклероз коронарных артерий сердца.

Клинически проявляется приступами болей в сердце (приступами стенокардии). Подробно об этом см. «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия».

Диагностика.Кроме характерных симптомов, зависящих от локализации атеросклеротического процесса, используются в диагностике атеросклероза лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторные данные. ОАК- изменений нет. БАК- увеличение содержания холестерина, триглицеридов, гиперлипопротеинемия ЛПНП.

Инструментальные данные.Рентгенологическое исследование – уплотнение, удлинение, расширение отделов аорты (дуги, в грудном отделе и брюшном отделах).

Реовазография, осциллография, сфигмография – снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей.

Ангиогрфияпериферических артерий – сужение просвета артерий.

Изотопная ренография – нарушение секреторно – эксскреторной функции почек при атеросклерозе почечных артерий.

Лечение атеросклероза. Устранение факторов риска и нормализации образа жизни.

Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию атеросклероза, чем лица, не имеющие их. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени способствуют развитию и прогрессированию атеросклероза.

Следует рекомендовать пациенту бросить курить. У лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3-5 раз выше, чем у не курящих.

Устранение гиподинамии, высокая физическая активность замедляют риск развития атеросклероза и уменьшают смертность от ИБС, повышают содержание в крови ЛПВП (антиатерогенных).

Рекомендуется утренняя гимнастика, дозированная ходьба, бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьба на лыжах и т.д.

Коррекция углеводного обмена, лечение сахарного диабета важны чрезвычайно, так как гипергликемия способствует атерогенезу.

Пациент с ожирением должен стремиться нормализовать свою массу тела.

Нормализация образа жизни предполагает: использование антиатеросклеротической диеты; режим физической активности; отказ от курения и злоупотребления алкоголем; устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, создание состояния психического комфорта как на работе, так и дома, использование психотерапии.

Рациональное лечебное питание и нормализация массы тела.

Рациональное лечебное питание (анитисклеротическая диета) имеет большое значение в комплексной терапии атеросклероза, так как позволяет нормализовать нарушенный липидный обмен и хотя бы уменьшить дислипидемии.

Уровень холестерина, ЛПНП является критерием для лечения только диетой или сочетанного применения медикаментозных средств и лечебного питания.

Основные принципы диетотерапии атеросклероза.

Группа экспертов европейского общества по изучению атеросклероза (1987) сформулировала 7 «золотых» правил диеты, соблюдение которой необходимо для устранения нарушений обмена липопротеидов:

Уменьшить общее употребление белков;

Резко уменьшить употребление жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии;

Увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты), так как они снижают уровень липидов в крови;

Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день;

Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом;

Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином;

Ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5 г. в сутки).

Медикаментозная коррекция дислипидемией назначается тогда, когда строгая гиполипидемическая диета, соблюдавшаяся не менее 6 месяцев, снижение массы тела и физические нагрузки не приводят к адекватному снижению уровня липидов в крови, когда уровень холестерина в крови выше 5,6 ммоль/л (N – до 5,2 ммоль/л).

Статины.

Являются наиболее активными гипохолестеринемическими средствами, получаются из грибов.

Ловастатин (мевакор), Симвастатн (закор), Правастатин.Флувастатин. Аторвастатин. Все они безопасны, но могут оказывать побочное действие. Статины более эффективны в отношении снижения уровня холестерина ЛПНП, не несколько уступают фибратам по способности снижать содержание триглицеридов и повышать – холестерина ЛПВП (антиатерогенные). Применение симвастатина, правастатина существенно уменьшает частоту инфаркта миокарда и смертности от ИБС у пациентов старше 70 лет с уровнем холестерина ≥ 5 ммоль/л.

Статины следует с осторожностью применять лицам с заболеваниями печени, при злоупотреблении алкоголем.

Никотиновая кислота (ниацин).

Является водорастворимым витамином и обладает гиполипидемическим эффектом. Никотиновая кислота понижает количество триглицеридов и повышает содержание холестерина (неатрогенного). Установлено, что никотиновая кислота в сочетании с секвестрантами желчных кислот (холестеринами) стабилизирует и способствует регрессии стенозов коронарных артерий, уменьшает риск повторных инфарктов миокарда, снижает смертность от ИБС.

Лечение никотиновой кислотой противопоказанопри подагре, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при хроническом гепатите, аритмия сердца.

Эндурацин – пролангированная форма никотиновой кислоты, которая хорошо всасывается и не дает побочных эффектов. Оказывает гиполипидемический и антиагрегантный эффект.

Фибраты (производные фибровой кислоты).

Оказывают преимущественно гипотриглицеридемическое действие, на уровень холестерина – незначительное.

Этоклофибрит (атромид, мисклерон), безафибрит, фонофибрат (липантил), гемфиброзил, ципрофибрат (липанор).

Клофибратприменяют редко из-за опасности образования камней в желчном пузыре и увеличения смертности от внесердечных причин.

Гемфиброзил (гевилон, лопид). Снижает количество триглицеридов и увеличивается количество неатрогенного холестерина ЛПВП.

Другие гиполипидемические средства.

Бензафлавин – производное рибофлавина (В₂). Он способствует улучшению функции печени и снижает в крови уровень холестерина и триглицеридов.

Эссенциале– комплексный препарат, содержит ненасыщенные жирные кислоты, витамины В₆, В₁₂, никотиномид, натрия патотенат. Выпускается в ампулах и капсулах.

Липостабил– близкий по механизму действия к эссенциале.

Используют также препараты, регулирующие отложение холестерина в сосудистую стенку, так называемые ангиопротекторы: продектин, ангинин, пармидин. Значительное место в лечении признаков нарушения кровообращения вследствие атеросклероза занимает сосудорасширяющаятерапия:кавинтон и др., а также ноотропные средства: церебролизин, ноотропил, пирацетам и др.

Поливитаминные сбалансированные комплексы.

Поливитаминная терапия целесообразна в комплексном лечении атеросклероза, так как способствует катоболизму атерогенных липопротеидов и улучшает метаболические процессы в миокарде, печени, головном мозге.

Фитотерапия

Благоприятное влияние при атеросклерозе оказывает лук и чеснок. Рекомендуется ежедневно съедать ½ головки чеснока, мелконарезанного и нанесенного на хлеб. Можно применять сок из смеси соков чеснока и лука, настойку чеснока, спиртовую вытяжку из лука.

Рекомендуется также применять при атеросклерозе в течение дня за 3 приема смесь соков: морковного -230 г., чесночного – 60 г., ананасового – 170 г. можно применять сборы трави плодов: шиповника, сушеницы болотной , листьев березы, мяты перечной, плодов моркови, лопуха, морской капусты, рябины черноплодной, череды, ромашки, одуванчика, пустырника и других в различных сочетаниях.

Профилактика атеросклероза.

Первичная профилактика заключается в пропаганде здорового образа жизни и осуществления этих принципов на практике. Большое значение имеют: рациональное питание, систематические занятия физкультурой, достаточное пребывание на свежем воздухе, отказ от вредных привычек, контроль за уровнем АД, нормальный психологический микроклимат на производстве и в быту, коррекция гипергликемий и др.

Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за лицами, страдающими атеросклерозом, назначением им периодических курсов лечения препаратами, снижающими уровень холестерина и триглицеридов в крови, проведение курсов физиотерапевтического и санитарно – курортного лечения. Продолжается пропаганда и контроль диетического питания, юорьба с гипокинезией и вредными привычками.

Возможные проблемы пациентов при атеросклерозе:

Давящие или жгучие боли за грудиной

Головная боль, головокружение

Шум в ушах, снижение памяти

Обморочные состояния при переходе из горизонтального в вертикальное положение

Слабость, утомляемость

Парестезии и боли в верхних конечностях после физической работы

Боли в животе различной локализации

Вздутие живота, запоры, отрыжка

Перемежающая хромота

Похолодание и онемение ног

Боль в ногах при ходьбе

Атрофия мышц голеней

Язвы и омертвление пальцев стоп и стоп с отеком и покраснением

Снижение умственной работоспособности

Нарушение концентрации внимания

Плохой сон

Дефицит информации о болезни

Трудности в принятии изменений диеты в связи со сложившимися ранее привычками

Трудности в принятии изменения образа жизни, устранение гиподинамии, отказ от курения, нормализация веса.

В уходе используют модели В.Хендерсон (удовлетворение потребностей пациента), Д.ОРЭМ (организация и обучение пациента к самоуходу) и М. Аллен (обучение членов семьи мерам профилактики, укрепление здоровья пациента)

Контрольные вопросы:

Определение атеросклероза.

Этиология. Обратимые и необратимые факторы риска.

Патогенез.

Патанатомия.

Стадии болезни.

Клиника.

Атеросклероз грудного отдела аорты.

Атеросклероз брюшного отдела аорты.

Атеросклероз мезентериальных сосудов.

Атеросклероз церебральных сосудов.

Атеросклероз почечных артерий.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Атеросклероз коронарных артерий сердца.

Принципы лечения атеросклероза.

Диетотерапия.

Медикаментозная терапия.

Фитотерапия.

Профилактика атеросклероза.

Возможные проблемы пациентов при атеросклерозе.