Диагностика инфаркта миокарда в практике фельдшера
Клименчук Оксана Анатольевна
Ессентукский филиал ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России
Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 166 000 случаев острого коронарного синдрома. В РФ каждые сутки число вызовов СМП составляет 130000, в том числе по поводу ОКС от 9000 до 25000. Отмечается увеличение летальных исходов, за счет числа умерших на догоспитальном этапе. Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч:
-около 50% умирают в течение первых 15 мин;
- около 30% - в течение 15-60 мин;
- около 20% - в течение 1-24 ч.
Объем и адекватность неотложной помощи в первые минуты и часы заболевания, то есть на догоспитальном этапе, в значительной степени определяют прогноз заболевания, в связи с этим приобретает особую значимость роль фельдшера в диагностике инфаркта миокарда.
Инфаркт миокарда – неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения. Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, повышающейся при физической или эмоциональной нагрузке.
В последнее время учеными доказано, что инфаркт миокарда может быть вызван множеством различных причин.
Среди этиологических факторов, способствующих развитию острого инфаркта миокарда, первое место занимает атеросклероз. Другие факторы риска возникновения этого заболевания разделяют на «больше» и «малые». К «большим» факторам риска относят некоторые формы гипер- и дислипопротеинемии, артериальную гипертензию, курение табака, низкую физическую активность, нарушения углеводного обмена (особенно сахарный диабет II типа), ожирение, возраст пациента старше 50 лет.
Действительно, нарушения липидного обмена диагностируют у больных с инфарктом миокарда значительно чаще, чем у здоровых людей.
Диагностика ишемической болезни сердца формируется на жалобах больного на типичные приступы боли, а так же на данных анамнеза заболевания: как давно появилось заболевание, что могло спровоцировать, эффективность лечения, которое было назначено ранее, в анамнезе жизни (обнаружение факторов риска ишемической болезни сердца)
Наиболее типичным проявлением инфаркта миокарда является приступ боли в грудной клетке. Диагностически значимы такие параметры, как интенсивность болевого синдрома (если аналогичные боли возникали ранее, то при инфаркте они бывают необычно интенсивными), его продолжительность (необычно длительный приступ, продолжающийся более 15-20 мин), неэффективность сублингвального приема нитратов. При анализе клинической картины необходимо получить ответы на следующие вопросы:
- Когда начался приступ (желательно определить, как можно точнее)?
- Сколько времени он длится (менее 15-20 мин или более).
- Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином (нитроминтом) (удалось ли добиться хотя бы кратковременного эффекта)?
- Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания (при коронарогенном приступе такая зависимость отсутствует).
- Наблюдались ли аналогичные приступы в прошлом (аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют проведения дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и с некардиальными причинами).
- Возникали ли приступы боли или удушья при физической нагрузке (ходьбе), вынужден ли был пациент при этом останавливаться, какова была их продолжительность (в минутах), как пациент реагировал на нитроглицерин (нитрокор) (диагноз стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда).
- Напоминает ли настоящий приступ по локализации или характеру болей ощущения, возникавшие при физической нагрузке (по интенсивности и сопутствующим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения).
Физикальное обследование.
При любом клиническом варианте инфаркта миокарда данные физикального обследования (гипергидроз, резкая общая слабость, бледность кожных покровов, признаки острой сердечной недостаточности) имеют только вспомогательное диагностическое значение. Для острого периода ИМ, особенно на фоне продолжающегося ангинозного приступа, характерна нейрогуморальная активация, преимущественно характеризующаяся гиперсимпатикотонией. Поэтому синусовая тахикардия и наклонность к повышению АД нередко выявляются при неосложненном ИМ. При нижних (диафрагмальных) поражениях в силу вовлечения в процесс блуждающего нерва часто наблюдается брадикардия и, как следствие расширения венозной части русла, уменьшения притока к сердцу — снижение АД. Снижение АД и синусовая тахикардия — частые спутники таких осложнений ИМ, как острая СН, массивные кровотечения и некоторые другие. Аускультация легких при неосложненном течении заболевания не дает какой-то специальной симптоматики. Появление влажных хрипов в нижних отделах легких свидетельствует о левожелудочковой недостаточности.
Всем пациентам с подозрением на ИМ следует немедленно:
• зарегистрировать ЭКГ в 12 стандартных отведениях;
определить биохимические маркеры некроза миокарда (тропонины
Т или I, миокардиальную фракцию КФК (МВ-КФК). Время до получения результата от момента взятия крови не должно превышать 1 час. Для подтверждения или исключения повреждения кардиомиоцитов необходимо повторное определение кардиоспецифических ферментов через 6–12 часов от начала развития симптомов.
Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы по возможности должны сравниваться с предыдущими.
Очень важное значение имеет исследование анализа крови. Вначале необходимо взять кровь на биохимическое исследование, которое показывает увеличение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов. На сегодняшний день обязательно определение уровня кардиоспецифических ферментов, то есть маркеров некроза миокарда, в крови пациента, для исключения инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии: миоглобина, тропонина.
Дополнительные методы обследования.
Если у пациента приступ в ночное время, или в любое другое время суток, используют суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, которое разрешает обнаружить существование болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в естественных условиях для пациентов, либо определенные нарушения ритма сердца.
ЭхоКГ нередко позволяет выявить снижение сегментарной сократимости ишемизированных участков миокарда (зоны гипо- и акинеза), причем степень этих изменений напрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания.
Радиоизотопные исследования.
Сцинтиграфия миокарда дает возможность подтвердить острый ИМ, особенно при неубедительных данных ЭКГ и результатах определения ферментов. Радиофармпрепарат 99мТс, избирательно накапливаясь в очаге некроза, делает его видимым на сцинтиграммах, что позволяет определить локализацию и размеры. Более раннее выявление участков некроза миокарда осуществляется с проведением сцинтиграфии миокарда с таллием-201.
КАГ дает возможность оценить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз коронарных артерий, прогнозировать показания к хирургическому лечению в постинфарктном периоде.
Из перечисленных инструментальных методов обследования больных с ИМ, кроме ЭКГ, наиболее часто используется ЭхоКГ как наиболее доступный, безопасный и высокоинформативный метод. Остальные методы проводятся по специальным показаниям, исходя из возможностей каждого лечебного учреждения.
Своевременная и правильная диагностика инфаркта миокарда фельдшерами скорой медицинской помощи позволяет спасти жизнь пациента, и снизить осложнения болезни сердца.
1.Джанашия, П.Х.: Карманный справочник кардиолога. - М.: Медицинское информационное агентство, 2019с.25
2. Жолондз М. Я. Новый взгляд на гипертонию: причины и лечение. — М.: Питер, 2018. — С. 192.
3. Ивашкин В. Г., Кузнецов Е. Н. Современные принципы антигипертензивной терапии //Терапевтический архив, 2019 № 1. С. 59-62.
4. Люсов, В. А. Инфаркт миокарда / В.А. Люсов, Н.А. Волов, И.Г. Гордеев. - М.: Литтерра, 2018. - 246 c
5. Маколкин В. И., Подзолоков В. И. Гипертоническая болезнь. Москва, Издательский дом «Русский врач», 2018.- с.95-98
6. Смертность от инфаркта миокарда (на 100 тыс. населения) ЕМИСС, Федеральная служба государственной статистикиУправление статистики населения и здравоохранения. Информационный канал – 2020.
7. Инфаркт миокарда. Справочное пособие – М. – 2018.
