Анкета для сбора анамнестических сведений.
Уважаемые родители!
Заполните анкету, подчеркнув готовые варианты ответов и вписав недостающие.
1. Фамилия, имя, отчество ребёнка_______________________________________________________
2. Дата рождения, количество лет на момент обследования __________________/______________
3. Домашний адрес __________________________________________________________________________
4. Где воспитывался или обучался ребенок (детский сад, номер, город; и т.п.) ______________________________________________________________________________________
Как давно посещает детский сад №118 (число, месяц, год) _________________________________
5.ФИО родителей (возраст родителей при рождении ребенка)
Мать
_______________________________________________________________________________________
Отец__________________________________________________________________________________
6. Образование и профессия родителей, место работы Мать__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________Отец_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Состав семьи (полностью, мать, отец, брат, сестра указать возраст детей) ______________________________________________________________________________________
8. Жалобы родителей (что беспокоит Вас в речевом развитии ребенка?)
__________________________________________________________________
9. Наследственность:
наличие алкоголизма у родителей • нервно-психические заболевания родителей;
позднее начало речи у родителей (позже 3 лет); • ускоренный темп речи или заикание у родителей или близких родственников;
10. Беременность и роды:
Беременность 1_____2_____3_____4_____5______
От какой беременность родился ребенок 1 _____2_____3_____4______5_______
Масса тела при рождении ____________ Рост при рождении__________
хронические соматические заболевания______________________________________________
токсикоз 1-й, 2 –й половины беременности; угроза выкидыша: 1-я половина, 2-я половина;
падения, физические травмы 1-й, 2-й половины беременности; физические перегрузки
заболевания во время беременности, инфекции (грипп, ОРВИ), __________________________
прием лекарственных средств во время беременности___________________________________
психозы, психотравмирующие ситуации______________________________________________
роды срочные, преждевременные (_____), роды стремительные (≈ 3 часа), со стимуляцией, кесарево сечение (причина);________________________________________________________
наличие гипоксии или асфиксии во время родов (белая, синяя);
обвитие пуповиной, ягодичное предлежание______________________________________
количество баллов по шкале Апгар___________________________________________________
Несовместимость по резус – фактору (отрицательный, положительный, совместимый)
закричал сразу; после шлепка; после реанимационных мероприятий. кричал громко, тихо;
приложен к груди (сразу, на ______сутки);
на грудном (искусственном) вскармливании до ________________________________________
Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.
11. Период развития до 1 года.
сон, аппетит ___________________________ инфекционные заболевания _________________
соматические заболевания_______________ ушибы, травмы головы______________________
частые попёрхивания во время кормления и срыгивание________________________________
проводился ли специальный массаж, для каких целей___________________________________
Раннее двигательное развитие ребенка
Ребенок стал держать голову с ______________ сидеть самостоятельно с ______________
Ползать с _____ начал стоять в кроватке с _______стал ходить без поддержки с ________
12. Были ли недомогания у ребенка, сопровождающиеся высокой температурой? Какие и в каком возрасте?_______________________________________________________________________________
13. Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте?________________
_______________________________________________________________________________________
14. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания ________________________
15. Раннее речевое развитие.
Особенности крика (подчеркните нужное): с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.
время появления гуления и гукания __________ время появления лепета___________ время появления первых слов (какие слова)_______________________________ время появления первых фраз (какие фразы)______________________________________________________
Перенесенные заболевания (нужное подчеркнуть)
Частые ОРВИ; Коклюш; Бронхиты; Паротит; Корь; Отиты; Грипп; Травмы
Судороги при температуре Аллергия (если есть, на что? ) ______________________________________
16. Проводились ли ранее занятия с логопедом, где? _______________________________________________________________________________________
Результаты _______________________________________________________________________________________
17. Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, расторможенность, трудность переключения, проблемы в общении
18. Особенности речевого общения:
как часто читаются ребенку книжки ______________ напишите название любимых книг _______________________________ общее количество времени просмотра телевизора в день _______________ играют ли с ребенком в семье, как?____________________
Как ласково Вы называете своего ребёнка?_________________________________________
19. Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени?_____________
20. Какие занятия не нравятся Вашему ребёнку? Почему?__________________________________
21. Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).
22. В какие игры любит играть ребенок? __________________________________________________
23. Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей _______________________________
24. Есть ли в семье или среди ближайших родственников левши______________ Кто?________________
25. Особенности латерализации: праворукий \леворукий\ амбидекстер
26. Какие темы со специалистами детского сада Вы хотели бы обсудить?
___________________________________________________________________________
Дата заполнения _____________Подпись родителей ___________________
Вся предоставленная информация будет строго конфиденциальна.
Спасибо за помощь!
