методическая разработка

Тема: Острый коронарный синдром

Подготовил: преподаватель

Раднаева С.Д

Тема: Острый коронарный синдром

Вид занятия практическое № 1

Продолжительность занятия: 180 минут

Цели: Научить проведению дифференциально-,диагностического поиска при подозрении на острый коронарный синдром, тактике ведения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе.

Развивающая: - развивать логическое мышление, творческие способности, внутреннюю мотивацию, умение формулировать, аргументировать собственную точку зрения, делать выводы.

Воспитывать трудолюбие, любознательность, любовь к избранной профессии.

Требования к студентам:

После изучения темы студент:

иметь практический опыт:

проведения клинического обследования при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;

определения тяжести состояния пациента и имеющегося ведущего синдрома;

проведения дифференциальной диагностики заболеваний;

работы с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой;

оказания посиндромной неотложной медицинской помощи;

определения показаний к госпитализации и осуществления транспортировки пациента;

оказания экстренной медицинской помощи при различных видах повреждений;

умеет:

проводить обследование пациента при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;

определять тяжесть состояния пациента;

выделять ведущий синдром;

проводить дифференциальную диагностику;

оказывать посиндромную неотложную медицинскую помощь;

оценивать эффективность оказания неотложной медицинской помощи;

осуществлять фармакотерапию на догоспитальном этапе;

определять показания к госпитализации и осуществлять транспортировку пациента;

осуществлять мониторинг на всех этапах догоспитальной помощи;

организовывать работу команды по оказанию неотложной медицинской помощи пациентам;

обучать пациентов само- и взаимопомощи;

знает:

этиологию и патогенез неотложных состояний;

основные параметры жизнедеятельности;

особенности диагностики неотложных состояний;

алгоритм действия фельдшера при возникновении неотложных состояний на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи;

принципы оказания неотложной медицинской помощи при терминальных состояниях на догоспитальном этапе;

принципы фармакотерапии при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;

правила, принципы и виды транспортировки пациентов в лечебно-профилактическое учреждение;

правила заполнения медицинской документации;

Формируемые компетенции: ОК 1,ОК 5, ОК 9,ОК10, ПК 3.1,ПК 3.2, ПК 3.3, ПК 3.4,ПК3.5,ПК 3.6.

Оснащение занятия: методическое (методическая разработка практического занятия, карта СУ), материальное (проектор, ноутбук, презентация по теме).

Литература:

Основная:

Дополнительная: Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник 8Н.И.Федюкович- ростов н/д: Феникс,2018-505 с.

Отвагина Т.В. Терапия (оказание медицинских услуг в терапии): учебное пособие / Т.В.Отвагина.- изд.3-е- Ростов н/д: Феникс,2021.-394 с

Межпредметные связи:

Межпредметные связи:Учебные дисциплины: «Анатомия и физиология человека», «Основы микробиологии и иммунологии»

Профессиональные модули: ПМ.01 Диагностическая деятельность, ПМ.02 Лечебная деятельность, ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе, ПМ.04 Профилактическая деятельность

Хронокарта занятия

Приложение 1

Мотивация

По данным ВОЗ большинство смертей от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире обусловлены ишемической болезнью сердца – 7,3 миллиона из общего количества 16, 7 миллиона.

По данным федеральной службы государственной статистики Россия занимает 2 место в мире по смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний.

В Российской Федерации насчитывается 7,16 миллионов пациентов с ИБС и на долю ИБС по причинам смертности приходится 44,7%

Из всех форм ишемической болезни основной уровень смертности в группе заболеваний системы кровообращения занимают острые формы ишемической болезни сердца.

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) впервые был предложен в 1996-97гг. новозелландским врачом Харвеем Вайтом.

В Амурской области в 2011г было зарегистрировано 3130 больных с острым коронарным синдромом (в 2010г. -2395), больных ОИМ (в том числе повторным) с подъемом сегмента ST 962 (2010г-732), без подъема ST 345 (212).

Число умерших больных с ОКС -147 (172), больных ОИМ (в том числе повторным) с подъемом сегмента ST - 144 (164) (2010 г. 732), без подъема ST 3 (8).

Сложившаяся ситуация наглядно видная из представленных статистических данных послужила основанием к принятию мер на государственном уровне: в 2009 году вышел Приказ Минздравсоцразвития России от 19 августа за №599н «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля»

Приказом предусмотрены два основных направления в работе по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности:

Для медицинских учреждений и СМП: выявление и последующее высокотехнологичное лечение людей с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе совершенствование помощи больным с острым коронарным синдромом.

Направление ориентировано на работу с населением по коррекции значимых факторов риска и формированию приоритетеа здорового образа жизни, а также обучению населения порядку действия в случае неотложных состояний.

Приложение 2

Тестовый контроль

Тема:  Острый коронарный синдром

Понятие острого коронарного синдрома включает все перечисленное, кроме:

а) нестабильной стенокардии

б) инфаркта миокарда без подъема ST

в) инфаркта миокарда с подъемом ST

г) стабильной стенокардии

Условия появления боли в груди при стенокардии:

а) внезапно после физического напряжения, усиливающаяся при дыхании, разговоре

б) связь с приемом пищи

в) при физической или психоэмоциональной нагрузке

г) усиливается при повороте, в положении лежа

Характер боли при инфаркте миокарда:

а)сжимающая, давящая, независимо от положения тела

б) колющая, ноющая в области сердца

в) тупая, постоянная

г) раздирающая, жгучая за грудиной

Купирование боли при инфаркте миокарда:

а) нитроглицерином

б) морфином

в) новокаином

г) гепарином

Продолжительность боли при стенокардии:

а) до30 минут

б) 1-3 минуты

в) 60 минут

г) более 15 минут

Неотложная помощь при приступе стенокардии:

а) корвалол, валидол

б) нитроглицерин, аспирин

в) анальгин, димедрол

г) папаверин, ношпа

Для болевого синдрома при инфаркте миокарда не характерно:

а) давящая, жгучая боль

б) отсутствие эффекта от нитроглицерина

в) загрудинная с широкой иррадиацией

г) ноющая кратковременная боль

ЭКГ-признаками инфаркта миокарда являются все, кроме:

а) глубокого зубца Q

б) элевации сегмента ST

в) деформированного зубца Р

г) отрицательног зубца Т

Эквивалентом боли при инфаркте миокарда является все, кроме:

а) одышки

б) изжоги

в) сдавления в груди

г) отеков

Признаком прогрессирующей стенокардии является все, кроме:

а) удлинение и усиление болевого синдрома

б) снижение толерантности к физической нагрузке

в) нарушение ритма

г) повышенная потребность в нитратах

Интенсивная боль за грудиной жгучего характера с широкой зоной иррадиации, отсутствие эффекта от приема нитратов, позволяет предположить:

а) стенокардию

б) инфаркт миокарда

в) плеврит

г) пневмонию

Основными диагностическими критериями острого инфаркта миокарда являются все перечисленные, кроме:

а) интенсивных жгучих болей за грудиной

б) повышения уровня кардиоспецифических ферментов

в) формирование на кардиограмме QS

г) наличие признаков систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ

Наиболее информативным дополнительным методом диагностики острого инфаркта миокарда является:

а) ЭхоКГ

б) ЭКГ

в) холтеровское мониторирование

г) КТ

К атипичным вариантам острого инфаркта миокарда относятся все перечисленные, кроме:

а) астматического

б) абдоминального

в) аритмического

г) ангинального

Основной лечебный эффект нитроглицерина у больных с приступом стенокардии связан с:

а) расширением коронарных артерий

б) расширением периферических артерий

в) увеличением коронарного кровотока вследствие увеличения ч.с.с.

г) замедлением ч.с.с. и снижением потребности миокарда в кислороде

Какие из перечисленных симптомов характерны для:

А) ОКС

Б) ТЭЛА

1. интенсивная в грудной клетке, связана с дыханием

2. интенсивная загрудинная, связана с нагрузкой

3 иррадиация боли в левую руку и лопатку

4. продолжительность болевого приступа 2-3 минуты

5. продолжительность болевого приступа несколько часов

6.внезапная выраженная одышка

7. в анамнезе гипертония, стенокардия

одышка развивается постепенно, умеренная

в анамнезе варикозная болезнь, оперативные вмешательства

на ЭКГ признаки повреждения миокарда

на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца

Какие из перечисленных препаратов относятся к группе:

А) β-блокаторв

Б) ингибиторов АПФ

анаприлин

каптоприл

эгилок

метапролол

диротон

эналаприл

беталок

эднит

пропранолол

10.рамиприл

Время, в течение которого формируется трансмуральный некроз миокарда:

а) 15 мин.

б) 6 часов

в) 30 минут

г) 1 час

19.Наиболее частые осложнения ОКС на догоспитальном этапе все, кроме::

а) острая сердечная недостаточность

б) тромбэмболии

в) нарушения ритма

г) гипертонический криз

Показания к в/в введению бета-адреноблокаторов:

а) упорный болевой синдром, тахикардия, артериальная гипертония

б) брадикардия, болевой синдром, аритмия

в) гипотония, одышка, цианоз

г) отсутствие эффекта от нитратов, брадиаритмия

Методы функциональной диагностики ИБС:

а) спирография, пикфлоуметрия

б) ЭКГ, холтеровское мониторирование

в) компьютерная томография

г) реовазография, эхоэнцефалография

Противопоказание к применению ацетилсалициловой кислоты:

а) гипертоническая болезнь

б) ревматизм

в) язвенная болезнь

г) бронхиальная астма

Приступ стенокардии может спровоцировать:

а) физическая нагрузка

б) эмоциональная нагрузка

в) повышение АД

г) все перечисленное верно

Типичная форма инфаркта миокарда:

а) абдоминальная

б) ангинозная

в) астматическая

г) безболевая

Осложнене инфаркта миокарда, требующее реанимационных мероприятий:

а) кардиогенный шок

б) коллапс

в) синусовая тахикардия

г) фибрилляция желудочков

Приступ удушья наблюдается при форме инфаркта миокарда:

а) ангинозной

б) астматической

в) аритмической

г) гастралгической

Аневризма сердца – это:

а) гипертрофия левого желудочка

б) гипертрофия правого желудочка

в) уменьшение левого желудочка

г) выбухание участка сердца

Противопоказания к проведению ТЛТ:

а) геморрагический инсульт в анамнезе независимо от давности

б) ЧМТ и ишемческий инсульт давностью не более 3 месяцев

в) наличие признаков кровотечения

г) все перечисленнок верно

Купирование боли при инфаркте миокарда:

а) нитроглицерином

б) наркотическими анальгетиками

в) новокаиновой блокадой

г) фибринолитиками

Осложнениями острого инфаркта миокарда являются все перечисленные, кроме:

а) гипертонический криз

б) фибрилляция желудочков

в) отек легких

г) кардиогенный шок

Приложение 3

Эталон ответову тестовому контролю

Тема «Острый коронарный синдром»

Критерии оценивания тестового задания:

91-100% правильных ответов - "отлично";

81-90% правильных ответов - "хорошо";

71-80% правильных ответов - "удовлетворительно";

70% и менее правильных ответов - "неудовлетворительно

Приложение №4

Решение ситуационных задач

Задача 1

Вызов СМП.

Пациентка 54 лет предъявляет жалобы на интенсивные сжимающего характера боли в средней трети грудины, иррадиирующие в левое плечо, руку, сердцебиение, одышку, общую слабость.

Из анамнеза известно, что состоит на учете по поводу ИБС. Приступы загрудинных болей ранее снимались приемом 1 табл. нитроглицерина. Последние два дня приступы участились, появляются при малейшей физической нагрузке, нитроглицерин боль уменьшает, но полностью не купирует.

Объективно: состояние средней тяжести, избыточного питания. Кожа влажная, обычной окраски, умеренный цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ч.д.д. 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ч.с.с 84 в мин. Пульс ритмичный, полный 84 в мин. АД 170/80 мм рт.ст. Другой патологии не выявлено.

Задания:

1. Определить и обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.Неотложная помощь и тактика фельдшера.

3.Продемострируйте технику снятия ЭКГ.

Задача № 2

После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено – пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.

Задания

1. Определите неотложное состояние,  развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику измерения АД.

Приложение 5

Эталон ответов

Задача № 1

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс.

Обоснование: данные анамнеза:

· боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,

· боли непродолжительные;

· возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);

объективные данные: избыточная масса тела;

2. Обеспечение лечебно-охранительного режима;

Горизонтальное положение;

Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или

Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:

Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или

Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:

Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;

Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. Или Анаприлин – 10 мг перорально;

Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;

Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или

Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;

Пациентам моложе 75 лет:

Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

Клопидогрель – 75 мг перорально;

При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:

Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

При артериальной гипертензии:

Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или

Клофелин (Клонидин) – 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;

Медицинская эвакуация.

Задача № 2

1. ИБС: Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.

2. Алгоритм  оказания неотложной помощи:

·         оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

·         уложить пациента  горизонтально, приподнять (под углом 15-200) нижние конечности  для увеличения притока крови к головному мозгу. Показан строгий постельный режим;

·         обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

·         ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия;

·         ввести для купирования болевого синдрома  следующие препараты:

·         промедол 2% раствор 1 мл  ввести в/в медленно;

·         кеталар (кетамин) 50 мг ввести в/в капельно в сочетании с 10 мг диазепама в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (начинать вводить со скоростью 50-60 кап./мин. и снижать по мере наступления эффекта);

·         закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание  закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;

·         ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;

·         ввести для повышения АД  один из предложенных препаратов:

·         дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг×мин.);

·         норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде);

·         ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно;

·         контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

·         госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.

Критерии оценки решения проблемно-ситуационной задачи:

«5» – легкая ориентация в решении задачи, умение увязывать теорию с практикой, умение провести анализ, поставить и обосновать диагноз;

«4» – решение задачи с осознанным применением знаний теории и практики, но с отдельными неточностями при анализе и обосновании диагноза, с дополнительными комментариями педагога;

«3» – решение задачи с помощью преподавателя или студентов, непоследовательность при анализе, неточности при постановке , неумение обосновать суждения;

«2» – неумение применить знания при решении задачи, неумение выделить главное, ошибки при анализе, незнание взаимосвязи теории с практикойнеспособность высказать мнение.

Приложение 6

ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ (ЧЕК-ЛИСТ)

ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ (ЧЕК-ЛИСТ)

Критерии оценки выполнения технологий практических умений:

5 (отлично) – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения умений; практические действия выполняются последовательно, в соответствии с алгоритмом выполнения умений; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени в соответствии с алгоритмом действий; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются.

4 (хорошо) – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических умений; практические действия выполняются последовательно, но неуверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени, установленный алгоритмом действий; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога.

3 (удовлетворительно) – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических умений; нарушена последовательность выполнения; действия неуверенные, для обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима.

2(неудовлетворительно) – затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно выполнить практические умения; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медперсонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.

Приложение 7

Фронтальный опрос

Какими клиническими симптомами проявляется ОКС?

Дать определение понятия «острый коронарный синдром».

Перечислить причины, приводящие к развитию ОКС

Охарактеризовать механизм развития ОКС.

Перечислить состояния, относящиеся к ОКС.