Современные представления об СДВГ
Классификация. Проявления СДВГ: невнимательность, гиперактивность, импульсивность. Интегративная объяснительная модель. Мишени воздействия. Особенности взаимодействия специалистов и родителей. Мифы об СДВГ.
Классификация
Синдром дефицита внимания и гиперактивности по официально действующей в Российской Федерации Международной Классификации Болезней 10 пересмотра относится к группе психических расстройств, точнее к Гиперкинетическим расстройствам, которые кодируются шифром F90.
Они характеризуются следующим образом: «группа расстройств, характеризующихся ранним началом (обычно в первые пять лет жизни), отсутствием упорства в деятельности, требующей умственной сосредоточенности, и склонностью к перескакиванию с одних дел на другие без доведения их до конца. Одновременно с этим отмечается неорганизованная, нерегулируемая и чрезмерная активность. Могут присоединяться и некоторые другие нарушения. Дети с гиперкинетическими расстройствами часто бывают отчаянными и импульсивными, подвержены несчастным случаям и дисциплинарным взысканиям вследствие необдуманных нарушений правил, прежде чем осознают свое вызывающее поведение. Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, без обычной предусмотрительности и сдержанности. Они не пользуются любовью других детей и могут оказаться в изоляции. Недостаточность познавательных функций является распространенным явлением, и специфические задержки моторного и языкового развития несоразмерно часты. Вторичные осложнения включают диссоциальное поведение и низкую самооценку».1
Они делятся на:
1)Дефицит внимания с гиперактивностью (F90.1) (расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью или синдром дефицита внимания с гиперактивностью)
2)Гиперкинетическое расстройство поведения (гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством поведения) (F90.1)
3)Другие гиперкинетические расстройства (F90.8)
4)Гиперкинетическое расстройство неуточненное (F90.9) (гиперкинетическая реакция детского или подросткового возраста без дополнитиельных указаний,
гиперкинетический синдром без дополнительных указаний)
В американской классификации DSM-5 используется термин Расстройство дефицита внимания и гиперактивность. В ней это расстройство делится на три подтипа. Преимущественно с нарушениями внимания, преимущественно с импульсивностью и гиперактивностью и смешанный.
Проявления СДВГ
Невнимательность
Это понятие характеризует детей, которым трудно удерживать целенаправленное внимание на чем-либо. Они могут длительное время делать только то, чем сильно эмоционально увлечены. Удержание сознательного и целенаправленного внимания им дается с трудом. Они могут это делать только короткое время, упускают детали и частности, быстро переключаются на что-то более интересное, забывают о поставленной цели. В итоге окружающие начинают относиться к таким детям как к безответственным и забывчивым, ухудшаются их отношения с близкими людьми. Результатом чего может быть ухудшение у ребенка мнения и о себе, падение самооценки.
Проявление нарушений внимания:
1. Во время учебных занятий или работы часто не замечает деталей или совершает ошибки из-за невнимательности
2. Часто с трудом удерживает внимание в ходе деятельности
3. Часто не слушает других, когда те к нему обращаются
4. Понимая инструкции и не пытаясь им сопротивляться, все же не может до конца выполнить задание и следовать указаниям.
5. Часто испытывает трудности в организации своей деятельности
6. Часто стремится избегать действий, требующих умственных усилий длительное время, неохотно ими занимается, отказывается от них.
7. Склонен часто терять предметы нужные для выполнения деятельности.
8. Легко отвлекается на посторонние раздражители.
9. В повседневных делах часто проявляет забывчивость.
Если родители и учителя сообщают более, как минимум о шести симптомах, то можно говорить о нарушении внимания.
Гиперактивность
Проявляется в повышенной двигательной активности. Такие дети много и быстро говорят, не могут длительно сидеть, чувствуют постоянную потребность в движении, раскачиваются, «ерзают», шумно себя ведут.
Импульсивность
Эта особенность проявляет в себя в необдуманности слов и действий. Первая пришедшая в голову мысль может моментально реализовываться без критического осмысления. Итогом чего становятся сложность выслушивать собеседника, склонность перебивать его. Поспешность действий приводит к ошибкам. Такие дети могут совершать рискованные поступки: перебегать дорогу в неположенном месте, забираться на высокие здания и в опасные места.
Импульсивность и гиперактивность проявляются в следующих симптомах:
1. Беспокойные движения руками или ногами, ерзания на стуле.
2. Часто встает с места в классе или в других ситуациях, когда требуется сидеть.
3.Часто бегает вокруг или лазает в неподобающей ситуации.
4. В свободное время не может играть спокойно или тихо заниматься чем-либо.
5. Часто вертится или двигается так, как будто его подгоняют.
6. Болтлив
7. Не дослушивает вопросы до конца, отвечает не подумав.
8. Не дожидается своей очереди
9. Вмешивается в чужие игры и разговоры.
При наличии не менее 6 симптомов можно говорить о гиперактивности и импульсивности.
Все эти симптомы должны проявляться не менее 6 месяцев, не соответствовать уровню развития ребенка. Часть из них должны отмечаться до семилетнего возраста и вызывать трудности адаптации, а также в настоящее время приводить к социальным трудностям, проявляться в разных ситуациях. Также должны быть исключены другие психические расстройства, которые могут привести к этим симптомам, IQ должен быть не ниже 70. Только при соблюдении этих условий диагноз может быть правомерен.
Это расстройство встречается у 3-7 % детей, но общие трудности с нарушением внимания, не подпадающие под критерии диагностики, более распространены. Они встречаются у 20-50 % детей. Часто это расстройство сочетается с другими: поведенческими нарушениями, тревожными и депрессивными расстройствами. У детей в специальных детских учреждениях это расстройство встречается чаще. Также оно в 4-9 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.
Сопутствующими проблемами являются снижение школьной успеваемости, трудности в общении со сверстниками и взаимодействия с учителями, негативное представление о себе в сочетании с агрессивностью, неспособность проигрывать и терпеливо переносить неудачи, трудности в воспитании таких детей у родителей.
Также проблемой является частое сохранение проявлений этого расстройства во взрослом возрасте, что может приводить к трудностям социальной адаптации, в работе, злоупотреблению психоактивными веществами и антисоциальному поведению.
Условия, в которых проблемы проявляются меньше:
-во время игр
-при самостоятельной активности возникает
-при структурированной деятельности
-при непосредственном вознаграждении
- в новых и интересных ситуациях
- при необходимости кратковременной концентрации внимания
-отсутствии необходимости следования нескольким требованиям, которые предъявлялись через длительные промежутки времени
-в присутствии отца
-при работе с яркими и разнообразными раздражителями
Эти условия необходимо учитывать в психолого-педагогическом сопровождении детей и подростков с СДВГ.
Интегративная объяснительная модель
Она объединяет в единую систему все гипотезы и факторы возникновения и развития этого расстройства.
Ее основные черты:
-многофакторность(учитывает множество факторов развития нарушения)
-процессуальность (описывает нарушения внимания как сложный процесс)
-иерархичность (рассматривает нарушение внимание на разных уровнях)
В интегративную модель этого расстройства входят следующие факторы:
-нарушения регуляции уровня активации ЦНС (центральной нервной системы)
Ряд исследований показывают, что у таких детей есть дисфункция передачи возбуждения между различными участками головного мозга, особенно лобных долей и среднего мозга. Это возможно обусловлено генетической предрасположенностью и темпераментом. Также могут быть задействованы иммунные механизмы. Но эти особенности проявляются в случае, если подобное поведение подкрепляется средой. То есть даже при наличии таких особенностей, в благоприятной среде, расстройство не развивается.
-недостаточный контроль торможения
Он обусловлен предположительно недостаточным участием лобных долей головного мозга из-за чего затрудняется регуляция поведения и таки дети нуждаются в более частых поощрениях желательного поведения.
-нарушение «исполнительных функций»
На основе нарушения процессов возбуждения и торможения формируются затруднения самоконтроля. Они проявляются в том, что ребенок не проверяет правильность выполнения своих действий, с трудом планируют свою деятельность, испытывают трудности с самоинструктированием, плохо используют прошлый опыт.
-ограничение способности регуляции поведения
В ситуациях которые слабоструктурированы, дети с нарушением внимания, будучи ориентированы на быстрое подкрепление (то есть мгновенный или скорый результат) и испытывая трудности с самомотивацией, начинают переключаться на более легкие для них задачи.
-затруднение организации поведения
Так как дети с подобными нарушениями затрудняются активировать прошлый опыт, использовать самонаблюдение, самоинструктирование и самопроверки, то им сложно организовать свое поведение и использовать типовые решения и стратегии. В результате их поведение выглядит хаотичным и случайным.
-недостаточность осведомленности
Дети с нарушениями внимания могут испытывать проблемы с запоминанием информации, понятий, правил, норм. Поэтому они могут проявлять затруднения в освоении школьной программы, навыков планирования, понимании инструкций, следовании правилам и нормам поведения.
-дефицитарность навыков
Проявляется в недостаточности развития различных способностей. Подобные дети могут иметь нарушения базовых компонентов действия (умения слушать со вниманием, сравнивать, целенаправленно понимать, воспроизводить и перерабатывать информацию, нарушения рабочей памяти, делать обобщения и выводы, испытывают затруднения с проявлением эмпатии (сопереживания). Эта дефицитарность компенсируется с помощью специальных тренингов.
Все эти нарушения приводят к изменениям в поведении:
-импульсивность
Она проявляется в поспешных, необдуманных и рискованный поступках и действиях, скором и неверном принятии решений, игнорировании деталей и частностей.
-гиперактивность
Проявляется в часто нарастающем двигательном беспокойстве. Однако не у всех детей с нарушениями внимания она развивается. Важную роль в ее развитии играет подкрепление таких реакций со стороны окружения, а также желание преодолеть сниженный уровень активации поиском других стимулов в попытке избежать скуки, отсрочки поощрения, усталости.
-инертность
Часто у детей с нарушением внимания нет гиперактивности, но есть пассивность, «витание в облаках». Ребенок внешне как-будто ничем не занят, прерывая или заканчивая работу. Это может быть проявлением как поиска новых стимулов из-за той же недостаточной активации ЦНС, так и реакцией на чрезмерные требования, которые головной мозг не в состоянии переработать.
-снижение выносливости
Если деятельность утратила интерес для ребенка, то ему трудно проявить терпение и выдержку. У него развивается усталость, «пораженческие настроения», переключение активности.
Реакции окружающих
Эти поведенческие паттерны приводят к следующим реакциям со стороны окружения:
-обращается внимание на негативные стороны поведения ребенка, а позитивные стороны не замечаются или считаются само собой разумеющимися
-так как поведение таких детей не соответствует их возрасту, то они становятся часто объектами наказаний, жалоб, насмешек, отвержения и избегания
-их поведение воспринимается как вызывающее, оппозиционное и вызывает усиление контроля и лишение различных благ
-исключительно негативная обратная связь даже в случае адекватного поведения ребенка3
Реакция ребенка на отношение окружающих:
Так как окружение реагирует негативно на поведение такого ребенка, не учитывает трудностей, которые он испытывает, начинает реагировать типично отрицательно даже несмотря на положительные изменения, то у ребенка с нарушениями внимания формируются следующие черты:
-аффективные нарушения (колебания настроения, приступы гнева, низкая толерантность к фрустрации)
-избегающее поведение в отношении семейных и школьных обязанностей (отказ от выполнения действий, обесценивание и высмеивание заданий)
-коморбидные (сопутствующие) расстройства, которые отягощают существующие проблемы (оппозиционно-вызывающе поведение, депрессия, тревога, презрение к окружающим, хвастливость)
Все вышеперечисленные факторы усугубляются воздействием социальной среды, которая может быть неблагоприятной для ребенка (насилие в семье и школе, бедность, низкий культурный и образовательный уровень, неумение поощрять положительное поведение, использование наказаний, осуждение и обвинение ребенка).
В итоге формируются порочный круг расстройства, в котором поведение ребенка вызывает негативную реакцию окружения, которая перерабатываясь им еще более ухудшает поведение, повторно вызывая еще более отрицательную реакцию среды и так далее.
Важные следствия интегративной модели: мишени воздействия
-необходимо воздействовать на нарушения активности ЦНС с помощью психофармакологии. Она обычно назначается в случаях, когда есть выраженные нарушения и в кризисной ситуации. Для этого необходима консультация врач-психиатра.
-развитие способности подавлять и замедлять неадаптивные реакции и активировать внимание
-развитие организационнных способностей через обучение использованию стратегий поведения и типовых форм решения различных задач
-обучению знаниям необходимым для организации своей деятельности, освоению норм и правил поведения, способности к саморегуляции
-взаимодействие с родителями и учителями с целью оборвать негативное воздействие окружающих и выработать у них более эффективные навыки реагирования на нарушения поведения.
Особенности взаимодействия специалистов и родителей
Диагностика этого расстройства осуществляется врачом-психиатром. В случае возникновения подозрения на наличие расстройства необходимо родителям рекомендовать обратиться к врачу-психиатру. В случае отсутствия детского психиатра его функции выполняет участковый врач-психиатр.
Из-за наличия стигматизации психических расстройств родители могут опасаться обращения к этому специалисту. Им необходимо разъяснить, что данное расстройство не относится к «сумасшествию», шизофрении, не подразумевает постановки «на учет» («психиатрический учет» в России не ведется с 1992 года), не подразумевает недобровольного лечения и госпитализации. Родители имеют право отказаться от обращения к врачу-психиатру или назначаемого им лечения. Также они имеют право не сообщать педагогам и психологам информацию о состоянии здоровья ребенка полученную от врача.
В случае категорического отказа от обращения к врачу-психиатру можно рекомендовать обратиться к врачу-неврологу, врачу-педиатру или врачу общей практики (семейному врачу).
Врач осуществляет общее наблюдение за состоянием ребенка, диагностирует расстройство, рекомендует при необходимости медикаментозное лечение и психолого-педагогическую коррекцию, которую осуществляют педагоги, психологи и родители.
Очень важно в ведении таких детей тесное взаимодействие родителей, учителей, врачей и психологов, но информация от врача может передаваться только с разрешения родителей.
Для предварительной диагностики может использоваться опросник Вандербильта для родителей и для учителей, а также опросник родительского стресса.
В работе с этой проблемой важно избегать двух крайностей. С одной стороны, не стоит отрицать реальности этой проблемы, а с другой — не стоит воспринимать ее как повреждение головного мозга, его болезнь, которая неизбежно приводит к низкой успеваемости и антисоциальному поведению.
СДВГ не является «болезнью» в строгом смысле слова, как и другие психические расстройства. Это комплексная биопсихосоциальная проблема затруднения взаимодействия ребенка имеющего особенности развития с неподходящей для него окружающей средой. Этот синдром в каждом случае имеет свои особенности и проявления, индивидуальные черты и основан на взаимодействии множества биологических, психологических и социальных факторов.
Не стоит забывать и о том, что данный синдром имеет свои положительные стороны. Такие дети часто более эмоционально открыты, искренни, честны. СДВГ может способствовать развитию таких черт, как эмоциональность, спонтанность, креативность. Если их деятельность направить в интересное им русло, то они могут увлеченно и длительно им заниматься и иметь высокую продуктивность в этой деятельности. Эти качества компенсируют присущие им особенности создающие проблемы в социальном функционировании.
В том, как реализуются эти особенности, многое зависит от родителей, педагогов и социального окружения, а также от индивидуальных личностных особенностей самого ребенка.
Что касается отрицания наличия этой проблемы как расстройства, то это приводит к тому, что такой ребенок воспринимается как «игривый», «шаловливый» или «испорченный», «невоспитанный» и соответственно к отсутствию оказания ему помощи. Его проблемы или игнорируются, что приводит к их нарастанию, или усугубляются неэффективными и вредными методами вроде наказаний, критики и осуждения. Подобные методы особенно чреваты негативными последствиями для детей с СДВГ.
Поэтому крайне важна регулярная разъяснительная психообразовательная работа с родителями и педагогами, направленная на устранение мифов об СДВГ:
Миф № 1
«СДВГ не существует»
Часто родители аргументируют это тем, что все дети активны и невнимательны. Но активность и невнимательность детей проявляется в разной степени. Если эти особенности не создают проблемы для ребенка и его окружения, то тогда не идет речь о расстройстве. Существует определенный континуум этих особенностей крайние проявления которого могут рассматриваться как расстройство, так как приводят к дезадаптации.
Миф № 2
«Всему виной недостаточно строгое воспитание»
Родительское воспитание не играет основной роли в развитии расстройства. Оно может усиливать или ослаблять его проявления. Но жесткое воспитание, особенно физические наказания, противопоказаны таким детям. Им необходима определенный контроль, но не суровые наказания, которые усугубляют проявления нарушений. К тому же обвинение родителей в том, что у ребенка есть проблемы, приводит к усилению обычно имеющегося у них чувства вины и также негативно сказывается на ребенке и его поведении.
Миф № 3
«Ребенок виноват сам. Он псих»
Хотя это расстройство и является биологически обусловленным, но оно не обязательно приводит к нарушениям поведения и другим проявлениям социальной дезадаптации. Во многом проблемы усугубляются окружающей средой и обстоятельствами. К тому же обвинительная позиция по отношению к ребенку только усиливает его трудности.
Миф № 3
«СДВГ лечится ноотропами и успокоительными»
Хотя этот миф разделяют многие врачи в странах СНГ, но согласно научным исследованиям эти лекарственные средства не являются эффективными в лечении СДВГ. Существуют другие группы препаратов, которые имеют доказательную эффективность при СДВГ. Также эффективны методы когнитивно-поведенческой терапии.
Миф № 4
«СДВГ — это детское расстройство»
На самом деле его проявления часто сохраняются во взрослом возрасте в виде невнимательности, трудностей планирования деятельности, импульсивности, склонности перебивать и не слушать собеседника и ряде других проблем.
Миф № 5
«Ребенок с СДВГ вырастет преступником и психопатом»
Хотя вероятность развития антисоциального поведения и повышается в связи с СДВГ, но не является предопределенной. Особенности этого ребенка могут использоваться в социально приемлимом направлении за счет благоприятного окружения. Если же ребенок будет подвергаться изоляции, физическим наказаниям, обвинениям и насмешкам, то вероятность неблагоприятного личностного развития возрастает.
Миф № 5
«СДВГ страдают только мальчики»
Хотя среди мальчиков СДВГ чаще диагностируется, но это не означает, что только они им страдают. У девочек СДВГ чаще проявляется без нарушений поведения и агрессии, а потому реже диагностируется.4
Наиболее эффективными методами помощи при СДВГ являются:
1) психологическое просвещение детей, родителей и педагогов об СДВГ
2) обучение родителей и педагогов методам поведенческой терапии
3) психофармакотерапия (медикаментозное лечение) в тяжелых случаях или при неэффективности поведенческой терапии
3) тренинг социальных навыков и когнитивно-поведенческая терапия непосредственно с детьми
Список использованной литературы:
1. Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра [электронный ресурс] http://mkb-10.com/index.php?pid=4001-Загл. с экрана
2. Лаут Г.В., Шлоттке П.Ф. Нарушения внимания у детей: тренинг и развивающие игры: учеб. пособие — М. : Издательский центр «Академия», 2008.- 368 с.
3. Психотерапия детей и подростков. 2-е изд./Под ред.Ф. Кендалла. - Спб.: Питер, 2002.-432 с.
4. Романчук О.И. Синдром Дефицита Внимания и Гиперактивности у детей М.: Генезис, 2010. — 366 с.
Список рекомендованной литературы:
1. Сиротюк А.Л. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Диагностика, коррекция и практические рекомендации родителям и педагогам. — М.: ТЦ Сфера, 2002 — 128 с.
http://www.studmed.ru/view/sirotyuk-al-sindrom-deficita-vnimaniya-s-giperaktivnostyu_977491f811e.html
2. Романчук О.И. Синдром Дефицита Внимания и Гиперактивности у детей М.: Генезис, 2010. — 366 с.
https://librusec.pro/b/617100/read
3.Бихевиорально-когнитивная терапия/ Под общей редакцией Ю.С. Шевченко.-СПб.: Речь, 2003.- 552 с.
https://studfiles.net/preview/5778939/
4.Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра [электронный ресурс]http://mkb-10.com/index.php?pid=4001-Загл. с экрана
