Природа афазии (на основе статьи Цветкова Л.С.)
Практически во всех своих нейро-психологических исследованиях А. Р. Лурия продолжал работать над методологией и теорией нейропсихологии, научным обоснованием ее оригинальных методов. Анализ работ показывает, что у него отсутствуют чисто эмпирические исследования, нет ни одного клинического или экспериментального факта, который не получил бы нужного теоретического обоснования. Все его исследования можно отнести к разрядам экспериментально-теоретических и теоретических работ.
А. Р. Лурия переработал понятия синдрома, симптома, разработал новую концепцию фактора. Этот нейропсихологический инструментарий получил иное содержание и теоретическое объяснение, стал методологическим и теоретическим обоснованием необходимости и правильности качественного анализа дефекта. А. Р. Лурия последовательно выступал против механического переноса в нейропсихологию теоретических понятий и методов из других областей знания, считая необходимым создание собственных методологии, теории и методов в нейропсихологии.
Коротко остановимся на анализе двух теоретико-экспериментальных проблем. Одна из них — изучение природы афазии — мало исследовалась учеными-афазиологами, а вторая — теория фактора и факторного качественного анализа дефекта — впервые была разработана А. Р. Лурия.
О природе афазии.
До сих пор существует большой разброс классификаций, не сопоставимых друг с другом; многие из них не отвечают современным представлениям ни в неврологии, ни в физиологии, ни в психологии. Некоторые ученые пытаются сопоставлять классификации с целью найти общее в них, хотя хорошо известно, что сопоставление, например, луриевской классификации с классификацией Вернике–Лихтгейма — это бесполезное и даже вредное занятие. Дж. Х. Джексон писал: «Такое смешение различных научных аспектов проблемы ведет к нечеткости используемых классификационных принципов». Он считал, что афазия может и должна быть рассмотрена с разных сторон: психологической, анатомической, физиологической и со стороны патологии.
.До сих пор нет единого взгляда на патоморфологию афазии, но есть общее и устоявшееся мнение о том, что афазия — это дефект речи (или языка).
В отличие от мнения Дж. Х. Джексона, многие исследователи, в том числе Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, С. Л. Рубинштейн и большинство современных отечественных исследователей афазии и учеников А. Р. Лурия, считали и считают, что Афазия является дефектом и локализация каждой формы афазии находится в соответствующем пораженном участке коры головного мозга, а оставшиеся сохранными морфофизиологические элементы поврежденного участка на разных уровнях его организации принимают участие в восстановлении речи. Считается, что восстановление речи и других ВПФ происходит в основном за счет внутриполушарных перестроек функциональных систем левого полушария. Хотя до сих пор идет дискуссия по поводу участия правого полушария в восстановлении речи при афазии. У человека перестройки функциональных систем, в отличие от животных, протекают не спонтанно и легко, а, наоборот, трудно и только в процессе рационального восстановительного обучения или переобучения.
Все научные и экспериментальные исследования автора статьи и практика восстановления речи у больных с афазией путем восстановительного обучения, а также разработка путей и методов преодоления афазии шли в русле этой идеи.
Возникает проблема поиска путей и методов, которые могли бы одновременно воздействовать и на мозг, и на структуру афазии с целью ее преодоления. Поэтому по ряду других оснований гипотеза о том, что афазия является не дефектом, а его компенсацией, представляется привлекательной, обоснованной и, возможно, перспективной.
На наш взгляд, существуют факты, свидетельствующие о плодотворности этой идеи; их мы условно разделили на три группы. К первой группе фактов относятся указания На длительность (годы) И часто Низкую продуктивность Восстановления ВПФ, и прежде всего речи при афазии. Вторая группа фактов свидетельствует, что восстановление речи путем научно обоснованного рационального восстановительного обучения, обеспеченного методами, адекватными механизмам (факторам) нарушения речи, конечно, приводит к более высокой продуктивности, к значительному улучшению речи, ноНикогда речь (при афазии) не восстанавливается до прежнего ее уровня. Третья группа фактов — это отсутствие спонтанного восстановления речи при афазии, возникающей при органических поражениях мозга. Эти факты и ряд других, возможно, могут послужить косвенным подтверждением того, что мы имеем дело уже с компенсацией речи, поэтому так трудно ее «сломать» для того, чтобы начать восстановительное обучение больного нормальной речи.
Так, если внимательно проанализировать речь больных с афазией, ее динамику в процессе восстановительного обучения, длительность, тугоподвижность обратного развития афазии, нередкое снижение достигнутого уровня в восстановительном обучении в период, когда обучение прекращается и т. д., то возникает вопрос о причине этого рода трудностей при восстановлении речи при афазии. Это — и зона поражения мозга, и степень ее разрушения, этиология и патогенез, степень нарушения речи и личности, методы, применяемые в процессе обучения, профессионализм афазиолога и реабилитатора и т. д. В практике восстановительного обучения специалистам хорошо известны трудности восстановления ВПФ, в том числе и речи, длительность протекания рационального восстановительного обучения этих больных, поиски специфических методов для преодоления дефекта, необходимость дифференцированного подхода к методам восстановления речи при разных формах афазии, требование их адекватности топике поражения мозга и др. Мы достигаем хороших результатов, но тяжелым трудом участников восстановительного обучения — педагога и больного, и этот процесс на каждом его этапе похож на то, о чем писал великий русский поэт В. Маяковский — «в грамм добыча, в год труды». Причин тому может быть много, как я уже писала, но возможно и то, что одна из них лежит в природе самой афазии, представляющей собой недефект, а компенсацию речи на основе новых сохранных участков мозга, которые и могут стать морфофизиологической мозговой основой компенсированной функции.
Так, если на самом деле «размягченный мозг» не может говорить ни плохо, ни хорошо, то больные с афазией (за исключением тотальной ее формы, которая мало известна и мало изучена) обладают способностью, хотя и ослабленной (или очень ослабленной), к произнесению отдельных слов и словосочетаний, в менее грубых случаях — отдельных предложений, а также и способностью, хотя и сильно ограниченной, к пониманию речи. Возникает вопрос — за счет работы каких участков мозга и за счет каких механизмов могут реализоваться эти сниженные, упрощенные, но все же имеющие место речевые возможности?
Этой проблеме было уделено много внимания известным физиологом П. К. Анохиным и его учениками и сотрудниками (И. И. Лаптев, М. П. Чепелюгина, К. В. Судаков и другие). П. К. Анохин писал, что «физиологическая суть компенсаторных приспособлений состоит в том, что каждая попытка животного или человека исправить имеющийся дефект должна быть оценена немедленно по ее результату». И дальше: «Всякая функциональная система обладает регулятивными свойствами, присущими ей как целому, но не имеющимися у ее частей. Регулятивные свойства функциональной системы заключаются прежде всего в том, что при любом дефекте в одной из ее частей, приводящем к нарушению полезного эффекта, происходит быстрая перестройка составляющих ее процессов». Функциональная система — это целостное, но весьма подвижное образование, отличающееся пластичностью, динамичностью и независимостью от жестких конструкций в пределах центральной нервной системы; особенно это касается корковых функциональных образований. Исследователи писали о разных видах и механизмах компенсации и прежде всего об автоматически и быстро наступающей компенсации, направленной на исправление дефекта, на его возмещение. То же самое имел в виду и И. П. Павлов, когда писал о том, что организм есть в высшей степени саморегулирующаяся система.
Возможно, что симптомы, которые наблюдаются в клинике афазий, такие как «речевой эмбол» при грубых формах моторной афазии, способность к автоматизированным формам речи, «жаргонофазия» при сенсорной афазии, вербальные парафазии, «угадывающее чтение» и др., являются симптомами компенсации, остановившейся на определенном ее уровне и возможностях мозга, поскольку известно, что и компенсация, и восстановление ВПФ у человека идут значительно труднее, чем те же процессы у животных. Эти механизмы компенсации и превращают афазию из распавшейся системы на всех ее уровнях (психологическом, морфофизиологическом, морфологическом) в новое интегративное целое, с которым в процессе восстановительного обучения работать значительно труднее, чем с распавшейся системой, так как известно, что легче научить, чем переобучить, «сломать» новую систему навыков труднее, чем научить им заново.
Если речь в норме является целостным интегративным актом работы мозга и его функциональной системой как высшей формой интеграции, то афазия, возможно, является тоже интегративным, но новым патологическим целым, сформировавшимся на основе компенсаторных механизмов. Архитектура этих интеграций будет разная, разными будут и средства, но цель их одна — уравновешивание человека с окружающей социальной средой.
